Osteoartrose e Pilates Clínico: por que adaptar o exercício é mais importante do que trocar o exercício?

por Janaína Cintas

Durante décadas, a osteoartrose foi interpretada como uma consequência inevitável do envelhecimento, resultado exclusivo do "desgaste" da cartilagem articular. Esse modelo reducionista influenciou diretamente a prática clínica, levando muitos profissionais a prescreverem programas excessivamente conservadores, com receio de que a carga mecânica acelerasse a progressão da doença.

Hoje sabemos que essa interpretação está incompleta.

A osteoartrose é reconhecida como uma doença de toda a articulação ("whole joint disease"), caracterizada por alterações simultâneas da cartilagem hialina, osso subcondral, sinóvia, cápsula articular, ligamentos, meniscos, musculatura periarticular e sistema nervoso. Trata-se de um processo biológico complexo, cuja evolução depende da interação entre fatores mecânicos, inflamatórios, metabólicos e neurofisiológicos.

Para o profissional que atua com Pilates Clínico, essa mudança de paradigma exige uma transformação igualmente profunda na forma de conduzir as aulas.

O tecido articular responde à carga. Ele não foi projetado para ser protegido da carga.

Talvez um dos maiores equívocos ainda presentes na reabilitação seja considerar qualquer aumento da carga mecânica como potencialmente lesivo para a articulação degenerada.

Do ponto de vista da mecanobiologia, ocorre justamente o contrário.

Condrócitos são mecanossensíveis. Eles respondem continuamente aos estímulos mecânicos através de processos de mecanotransdução, convertendo estímulos físicos em respostas bioquímicas capazes de modular síntese e degradação da matriz extracelular.

Em condições fisiológicas, cargas cíclicas, progressivas e adequadamente dosadas estimulam a homeostase da cartilagem.

Já a ausência completa de carga ou, no extremo oposto, a sobrecarga persistente e mal dosada, favorecem respostas catabólicas, aumento da produção de citocinas inflamatórias e degradação da matriz cartilaginosa.

Isso significa que a pergunta clínica deixa de ser:

"Esse exercício comprime a articulação?"

e passa a ser:

"Essa magnitude de carga é compatível com a capacidade adaptativa desse tecido neste momento?"

Essa mudança parece sutil, mas transforma completamente o raciocínio terapêutico.

No Pilates Clínico não tratamos exercícios. Tratamos variáveis biomecânicas.

Existe uma tendência entre profissionais menos experientes de associar determinados exercícios como "bons" ou "ruins" para osteoartrose.

Na prática clínica, essa classificação raramente faz sentido.

Um Footwork no Reformer pode representar um estímulo perfeitamente tolerável para um indivíduo com gonartrose avançada, enquanto um simples agachamento sem carga pode desencadear importante exacerbação dos sintomas em outro paciente.

O exercício, isoladamente, não determina sua segurança.

O que determina sua tolerabilidade são as variáveis que o compõem.

Entre elas destacam-se:

• magnitude da resistência;

• velocidade de execução;

• amplitude angular;

• momento mecânico produzido sobre a articulação;

• tempo sob tensão;

• volume total da sessão;

• frequência semanal;

• intervalo de recuperação;

• fadiga acumulada;

• capacidade funcional do paciente.

Em outras palavras, o fisioterapeuta não adapta exercícios.

Ele adapta cargas.

Essa talvez seja uma das maiores diferenças entre uma prescrição baseada em protocolos e uma intervenção verdadeiramente clínica.

A dor deixou de ser um marcador confiável de dano tecidual

Outro conceito indispensável para quem trabalha com osteoartrose é compreender que dor e lesão estrutural não apresentam correlação linear.

Diversos estudos demonstram indivíduos com alterações radiográficas avançadas completamente assintomáticos, enquanto outros apresentam dor intensa com alterações estruturais discretas.

Esse fenômeno pode ser explicado pela participação de mecanismos periféricos e centrais na modulação da dor.

Sinovite, alterações do osso subcondral, sensibilização periférica, sensibilização central, expectativas negativas, medo do movimento, baixa autoeficácia, privação de sono e fatores psicossociais influenciam diretamente a percepção dolorosa.

Isso significa que a resposta clínica ao exercício não depende exclusivamente da carga mecânica aplicada.

Depende também da interpretação que o sistema nervoso faz dessa carga.

O papel do Pilates na modulação neuromuscular

Muito além do fortalecimento muscular, o Pilates oferece um ambiente extremamente favorável para restaurar eficiência motora.

Pacientes com osteoartrose frequentemente apresentam:

• aumento da co-contração muscular;

• redução da variabilidade motora;

• diminuição da velocidade de desenvolvimento de força;

• pior controle excêntrico;

• alterações proprioceptivas;

• estratégias compensatórias persistentes.

  
  

Essas adaptações aumentam o custo energético do movimento e frequentemente elevam as cargas compressivas articulares.

Ao proporcionar tarefas motoras progressivas, com elevado feedback sensório-motor, o Pilates favorece reorganização do controle motor, melhora da coordenação intermuscular e maior eficiência biomecânica durante atividades funcionais.

Não se trata apenas de fortalecer quadríceps ou glúteos.

Trata-se de otimizar como esses músculos trabalham em conjunto.

Existe um movimento perfeito?

Provavelmente não.

A busca incessante pelo alinhamento ideal ainda faz parte da cultura de muitos estúdios de Pilates.

Entretanto, a literatura contemporânea em controle motor tem demonstrado que indivíduos saudáveis utilizam múltiplas estratégias para executar uma mesma tarefa.

Essa variabilidade representa capacidade adaptativa.

Sistemas biológicos resilientes apresentam redundância motora.

Já indivíduos com dor persistente costumam reduzir essa variabilidade, repetindo sempre o mesmo padrão de movimento, aumentando a sobrecarga sobre determinados tecidos.

Portanto, talvez nossa função não seja ensinar um único padrão correto.

Talvez devamos ampliar o repertório motor disponível ao paciente.

Progressão é uma decisão clínica, não cronológica

Outro erro frequente consiste em progredir exercícios apenas porque o paciente completou determinado número de sessões.

Na osteoartrose, a progressão deve respeitar critérios clínicos objetivos.

Entre eles:

• irritabilidade dos sintomas;

• recuperação nas 24 horas subsequentes;

• qualidade da execução;

• percepção subjetiva de esforço;

• fadiga residual;

• resposta funcional às atividades de vida diária.

Em muitos casos, manter a mesma tarefa e modificar apenas uma variável de carga produz adaptações muito superiores à simples troca de exercícios.

Conclusão

O Pilates Clínico vive um momento de amadurecimento científico.

Cada vez mais abandonamos modelos baseados em listas de exercícios específicos para determinadas patologias e caminhamos para um modelo fundamentado em fisiologia, biomecânica, neurociência e adaptação tecidual.

Na osteoartrose, esse raciocínio torna-se ainda mais evidente.

O diferencial do fisioterapeuta não está em conhecer centenas de exercícios.

Está em compreender profundamente como cada variável mecânica modifica a resposta biológica dos tecidos e como utilizar essas variáveis para estimular adaptação, reduzir incapacidade e restaurar função.

A pergunta mais importante durante uma aula deixa de ser:

"Qual exercício devo escolher?"

E passa a ser:

"Como posso manipular esta carga para produzir adaptação sem ultrapassar a capacidade atual desse organismo?"

É exatamente nesse ponto que o Pilates deixa de ser um método de exercícios e se consolida como uma ferramenta sofisticada de reabilitação baseada em raciocínio clínico.

Referências

• Bannuru RR, et al. OARSI Guidelines for the Non-Surgical Management of Knee, Hip, and Polyarticular Osteoarthritis. Osteoarthritis and Cartilage. 2019.

• Kolasinski SL, et al. 2020 American College of Rheumatology Guideline for the Management of Osteoarthritis of the Hand, Hip, and Knee. Arthritis Care & Research. 2020.

• Fransen M, et al. Exercise for Osteoarthritis of the Knee. Cochrane Database of Systematic Reviews.

• Goh SL, et al. Relative efficacy of different exercise types in knee osteoarthritis: A systematic review and network meta-analysis. British Journal of Sports Medicine. 2019.

• Goldring MB, Goldring SR. Osteoarthritis. Journal of Cellular Physiology. 2007.

• Andriacchi TP, Favre J. The Nature of In Vivo Mechanical Signals That Influence Cartilage Health and Progression to Knee Osteoarthritis. Current Rheumatology Reports. 2014.