Cadeias musculares e dor sacroilíaca: por que tratar apenas a articulação quase nunca resolve o problema.

Por Janaína Cintas

A dor na articulação sacroilíaca é uma das queixas mais frequentes encontradas na prática clínica dos fisioterapeutas e instrutores de Pilates. Alguns alunos chegam ao estúdio já com o diagnóstico de sacroileíte, enquanto outros relatam apenas uma dor localizada próxima às espinhas ilíacas póstero-superiores, que piora ao caminhar, subir escadas, permanecer muito tempo sentado ou até mesmo durante as mudanças de posição na cama.

Embora seja uma queixa comum, também é uma das mais mal compreendidas. O primeiro erro costuma acontecer antes mesmo da avaliação: acreditar que a dor necessariamente se origina na articulação sacroilíaca.

A ciência tem mostrado exatamente o contrário.

Estudos sugerem que a articulação sacroilíaca seja responsável por aproximadamente 15 a 30% dos casos de dor lombar, podendo atingir prevalências ainda maiores durante a gestação e no período pós-parto (Laslett, 2008; Vleeming et al., 2012). Entretanto, confirmar que a dor provém dessa articulação continua sendo um desafio clínico. Sua mobilidade é extremamente pequena — cerca de 2 a 4° de rotação e poucos milímetros de translação — tornando difícil estabelecer uma relação direta entre alterações anatômicas e sintomas dolorosos (Sturesson et al., 1989).

Além disso, discos intervertebrais, articulações zigapofisárias, músculos glúteos, ligamentos, quadrado lombar e até pontos gatilho miofasciais podem reproduzir uma dor muito semelhante.

Por isso, localizar a dor sobre a sacroilíaca não significa, necessariamente, que o problema esteja nela.

É justamente nesse ponto que o conceito de cadeias musculares amplia nossa capacidade de raciocínio clínico.

A articulação sacroilíaca funciona como um centro de distribuição de forças

Costumo dizer aos meus alunos que a articulação sacroilíaca funciona como uma grande "ponte" entre a coluna vertebral e os membros inferiores.

Toda força produzida durante a marcha, ao correr, subir escadas, agachar ou simplesmente permanecer em pé atravessa essa região.

Sua principal função não é gerar movimento, mas distribuir cargas.

Por muitos anos acreditou-se que sua estabilidade dependia apenas da anatomia. Entretanto, os trabalhos de Andry Vleeming modificaram completamente essa compreensão ao apresentar os conceitos de Form Closure e Force Closure.

O Form Closure representa a estabilidade passiva, determinada pelo formato das superfícies articulares e pelos ligamentos da pelve. Já o Force Closure depende da ação integrada dos músculos, das fáscias e do sistema neuromuscular, responsáveis por comprimir e estabilizar funcionalmente a articulação durante o movimento.

Na prática clínica, isso significa que duas pessoas com anatomias semelhantes podem apresentar comportamentos completamente diferentes. Um indivíduo pode possuir alterações estruturais importantes e nunca apresentar dor, enquanto outro, sem qualquer alteração visível em exames de imagem, desenvolve um quadro doloroso persistente.

Essa diferença está diretamente relacionada à forma como o organismo controla e distribui as cargas mecânicas.

O que a biomecânica moderna nos ensina?

Durante muitos anos acreditou-se que fortalecer o chamado "core" seria suficiente para estabilizar a coluna e prevenir dores lombares e pélvicas.

Essa ideia ganhou enorme popularidade após os trabalhos de Paul Hodges e Carolyn Richardson, que demonstraram alterações no recrutamento do músculo transverso do abdome em indivíduos com dor lombar.

Entretanto, ao longo dos anos, novas pesquisas mostraram que essa interpretação precisava ser ampliada.

Eyal Lederman publicou uma importante revisão crítica questionando a ideia de que existiria um grupo específico de músculos responsáveis, isoladamente, pela estabilidade da coluna. Segundo o autor, o movimento humano é muito mais complexo e depende da integração entre diferentes sistemas motores, e não da contração seletiva de um único músculo.

Esse conceito dialoga diretamente com aquilo que observamos diariamente no Pilates.

Não encontramos um "músculo culpado".

Encontramos um organismo que deixou de distribuir adequadamente as forças durante o movimento.

As cadeias musculares explicam aquilo que a anatomia isolada não consegue

Quando observamos apenas a anatomia tradicional, tendemos a analisar músculos separadamente.

O glúteo médio.

O piriforme.

O transverso do abdome.

O multífido.

Entretanto, durante o movimento, nenhum deles trabalha isoladamente.

As cadeias musculares nos mostram que o corpo funciona como um sistema contínuo de transmissão de forças.

Uma alteração aparentemente simples nos pés pode modificar toda a mecânica da pelve.

Imagine um aluno com excesso de pronação.

Essa pronação favorece uma rotação medial da tíbia.

A tíbia influencia o posicionamento do fêmur.

O fêmur modifica o comportamento da pelve.

A pelve altera a distribuição das cargas sobre a articulação sacroilíaca.

A dor aparece na pelve.

Mas sua origem pode estar nos pés.

O mesmo raciocínio vale para o quadril.

Diversos estudos demonstram associação entre limitações da mobilidade coxofemoral e aumento da sobrecarga lombopélvica. Quando o quadril deixa de cumprir sua função durante a marcha, a pelve passa a compensar esse déficit, aumentando o estresse sobre a sacroilíaca.

Essa é uma das razões pelas quais muitos pacientes melhoram da dor sem que a articulação seja tratada diretamente.

Respiração, pressão intra-abdominal e estabilidade

Outro aspecto frequentemente negligenciado é a influência da respiração.

Hoje sabemos que o diafragma exerce um papel muito além das trocas gasosas.

Ele participa ativamente da regulação da pressão intra-abdominal, atuando em conjunto com a musculatura abdominal profunda, os multífidos e o assoalho pélvico.

Quando esse sistema funciona de maneira coordenada, cria-se um ambiente de estabilidade dinâmica capaz de distribuir melhor as cargas mecânicas sobre a coluna e a pelve.

Por outro lado, padrões respiratórios predominantemente apicais, associados à hiperatividade da musculatura cervical e à baixa excursão diafragmática, reduzem essa eficiência mecânica.

Não é raro observarmos alunos que mantêm o abdome constantemente contraído durante toda a aula acreditando estar "ativando o core". Na realidade, muitas vezes estão apenas aumentando a rigidez do tronco.

E rigidez não significa estabilidade.

Estabilidade significa capacidade de adaptar-se continuamente às exigências do movimento.

O maior erro da avaliação

Talvez o erro mais frequente na avaliação da dor sacroilíaca seja iniciar a investigação exatamente pela articulação dolorosa.

Na minha prática clínica, procuro fazer o caminho inverso.

Antes de qualquer teste específico observo como aquele corpo organiza o movimento.

Como caminha.

Como permanece em apoio unipodal.

Como realiza um agachamento.

Como transfere carga entre os membros inferiores.

Como respira.

Como movimenta o quadril.

Somente depois realizo os testes provocativos da articulação sacroilíaca.

Essa sequência muda completamente a qualidade do raciocínio clínico.

Os testes ortopédicos são importantes, mas nenhum deles explica por que aquela articulação passou a receber uma carga superior à sua capacidade de adaptação.

A resposta geralmente está no comportamento do movimento.

O que dizem as evidências sobre os testes clínicos?

Durante muitos anos diversos testes foram propostos para diagnosticar disfunções da articulação sacroilíaca.

Entretanto, estudos de Laslett demonstraram que nenhum teste isolado apresenta precisão diagnóstica suficiente.

A maior confiabilidade ocorre quando utilizamos um conjunto de testes provocativos — como Compression Test, Distraction Test, Thigh Thrust, Sacral Thrust e Gaenslen Test — sempre associados à história clínica e ao exame funcional do paciente.

Essa informação possui enorme relevância para quem trabalha com Pilates.

Ela reforça que o diagnóstico não nasce de um teste.

Nasce do raciocínio clínico.

Como isso modifica minhas aulas de Pilates?

Quando compreendo que a dor sacroilíaca representa uma alteração na distribuição das cargas, meu objetivo deixa de ser fortalecer um músculo específico.

Primeiro procuro devolver mobilidade às estruturas que perderam movimento.

Depois reorganizo os padrões respiratórios.

Melhoro a transferência de carga entre os membros inferiores.

Favoreço a integração entre tronco, pelve e quadris.

Somente então aumento progressivamente a demanda de estabilidade.

Perceba que não estou tratando uma articulação.

Estou reorganizando um sistema.

É justamente essa visão integrada que diferencia o Pilates clínico de uma simples sequência de exercícios.

Conclusão

A articulação sacroilíaca dificilmente deve ser analisada de forma isolada. Na maioria das vezes, ela representa o ponto onde o organismo deixou de conseguir compensar alterações desenvolvidas ao longo das cadeias musculares.

Por isso, antes de perguntar qual exercício utilizar, vale a pena fazer outra pergunta:

Por que este corpo começou a sobrecarregar justamente essa articulação?

Quando mudamos essa forma de pensar, deixamos de perseguir sintomas e passamos a compreender o movimento humano em sua totalidade.

Essa mudança de raciocínio torna a avaliação mais assertiva, orienta intervenções mais eficientes e transforma o Pilates em uma ferramenta capaz de restaurar não apenas a força, mas a qualidade do movimento.

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Referências

• Hodges PW, Richardson CA. Inefficient muscular stabilization of the lumbar spine associated with low back pain. Spine. 1996.

• Hodges PW, Richardson CA. Altered trunk muscle recruitment in people with low back pain. Spine. 1998.

• Laslett M. Evidence-based diagnosis and treatment of the painful sacroiliac joint. J Man Manip Ther. 2008.

• Lederman E. The myth of core stability. Journal of Bodywork and Movement Therapies. 2010;14:84-98.

• Lee D. The Pelvic Girdle. 4th ed. Elsevier; 2011.

• Pool-Goudzwaard AL, et al. Contributions of muscles and fascia to sacroiliac joint stability. Clinical Biomechanics. 1998.

• Sturesson B, Selvik G, Uden A. Movements of the sacroiliac joints. Spine. 1989.

• Vleeming A, Mooney V, Stoeckart R. Movement, Stability and Lumbopelvic Pain. Elsevier; 2007.

• Vleeming A, et al. The sacroiliac joint: an overview of its anatomy, function and potential clinical implications. Journal of Anatomy. 2012.